中医学肾的本脏功能和外延功能
杨磊张永忠
摘要:肾在中医学生理、病理中占有极为突出的位置。然而，中医学医学理论对肾的阐述既与解剖结构上的肾相关，又有更多与解剖结构上的肾不相统一的内容。本文将中医学肾分为本脏肾和"外延肾"。本脏肾就是现代医学解剖结构上的肾之本体，而"外延肾"则包括先天之气、生殖系统和在分子水平上决定人体根本特征的基因组、蛋白质组以及代谢组等。将中医学肾的概念、功能与物质基础相统一，将肾系统的功能与现代生命科学意义上的概念相统一。中医肾系统的阴虚、阳虚主要功能变化和分子代谢组中分解产能代谢与合成贮能代谢相互关系的失调变化。
我们的祖先早在几千年前就对人体的大体解剖结构，包括各主要器官的形态结构和存在部位都阐述的十分清楚了[1]。并且在长期、反复、大量的医学实践中逐渐地把人体的各主要功能分别与一定的器官（脏腑）联系起来。再与经络、治法、用药等医学手段、技术联系起来，在我国古代哲学思想的指导下，发展形成了严密、完善的中医学理论体系。但在现代医学眼中美中不足的是由于时代的局限性而缺少相应的动物实验和显微观察。另外，由于中医学理论体系的自我完善性，也使她具有相当的排他性和封闭性，难以与当下所谓的现代科学相融合。正是由于中医学理论体系的完整性和现阶段人们无法用现代科学解释的排他性，再加上近几百年中国科学技术的相对落后，使得中医学这门辉煌灿烂的中国古代科学演变成了当今经常受人质疑、质疑，生存地位也在逐渐被动摇的境地。从近百年前的"废止"派，到当今的"伪假"派，都给中医学的社会地位和发展带来了不同程度的打击。面对这类的"痛批"，中医学界一直都有许多人奋起反击。但是，目前人们对中医的认识，如果没有实质性的大发展，一直把古代经典作为千古不变的真理，反复地从古代经典中寻找理论根据，那么，不管什么样的、多么强烈的反击，都很改变大多数人的认识，特别是一部分有现代医学背景人才的认知。目前，中医学之所以还能够生存和延续，是因为它确实有明显疗效，可以治好很多病，对养生保健起到了重要作用，特别是今年疫情期间中医药的临床作用，对中医起到了近年来所未有的推动。但是，在多数人眼中仍缺乏令人信服的所谓现代科学理论依据，再好的做法最多也只能称作一项技术，而无法被现代科学认可。
百余年来，众多的仁人志士投入了毕生精力，各级政府及有关组织或个人也投入了大量的财力、物力及人力，致力于中医学的现代化发展。尽管取得了不少可喜的成果，但是
质性的进展却不甚理想。为什么呢？上面说到由于中医学严密的自我完善的封闭性理论体系，造成了一定的排他性后果。特别可惜的是现代生命科学的研究成果很难在某种程度上与中医学相接轨，中医学的整体观和整体性无法被现代医学的分子领域证实。更无法吸引其他学科的人才来推动中医学根本性、实质性的大发展。要打破这种僵局就必需在中医学故有的理论体系的基础上，充分发挥中医学数千年实践经验和理论升华的优势，提出新概念、新理论。能与现代科学在动物实验、分子生物学实验与临床密切相结合等方面提供一个切入点，将中医学发展成为既具有"天人合一"、系统整体等理论思维优势，对植物、动物、矿质药物的四气五味归经等方面丰富的知识和用药实践经验的优势，对食疗、药（食）养、养生保健等方面的实践经验，又包含了先进的现代科学技术的特色医学。
中医学是当今最完备最经典的医学，虽然有许多不同的认知。观当下的现代医学，正在有生物医学模式向先进的生物-心理-社会医学模式转变。二千多年前的《黄帝内经》就把人体疾病和七情六欲、人际关系、地理环境、时间、空间结合起来处理。虽然中医学中的很多理论暂时我们无法用现代理论解释，但也希望大家不要用全盘否定的视觉去看待和处理。我们试探性能否找一些渠道，多方面尝试。这里，我们就先从中医学肾的概念入手，试探性地将中医学肾的功能分为肾的本脏功能和外延功能。为了消除中医学"肾"概念的笼统性和模糊性，特把中医学的"肾"分为在解剖结构上有形体的本脏肾和以机体的基因组、蛋白质组和代谢组等生物分子为基础的非形体的"外延肾"两个方面。以便于分别从不同角度来重新分析和认识中医学"肾"的功能、病理、治则治法，补肾益肾药的药理作用，以及保健养生方面的理论根据等。以期收到抛砖引玉之效。
1中医学本脏肾及其功能
中医学所讲的肾（水）生肝（木）也与现代科学相符。因为肝脏是转化代谢废物、分解有毒物质成为排泄物的主要器官，肝脏所转化和分解成的废物绝大部分都要经过肾脏排出到体外。所以肾的功能健全是保证肝功能健全的重要条件。肾功能受损，肝脏产生的需要排出体外的废物就会积累，肝功能就会受损。所以肾病会累及肝脏。而补肾（水）则可旺肝（木）。另外，肾与肝共同产生和分泌促红细胞生成素，刺激幼稚红细胞的增殖和红细胞成熟。因而肾(及肝)又与骨髓的造血功能有关。由此，我们可以得出：主水、主骨、益肝、促进血液生成等是中医学肾的本脏功能[2]。
而中医学肾的其他功能我们不仿称作"外延肾"的功能。
2中医学肾的外延功能，即"外延肾"的功能
那么，中医学的肾有哪些外延功能呢？
2.1外延肾的藏精功能
中医学所讲的"精"涵义很广。肾所藏的精既包括上述的生殖之精，又包括人（及动物）体在自身生长发育过程中从环境摄取营养物质并将其转化为自身的生命活性物质，即有机的生物分子和其他执行生命活动所必需的无机成份。总之，中医学所讲的精泛指在人体内行使生命活动功能所必需的全部物质成份。也即全部的基因组、蛋白质组和代谢组成份，包括DNA、RNA、蛋白质（包括酶）、代谢调节物、代谢底物和产物等等。近几十年关于中医肾本质的研究也充分证明中医学肾的功能涵盖了神经、内分泌、生殖、免疫、运动、循环等人体主要系统的基本功能[3，4]。也就是说中医学所讲的"精"藏在"外延肾"之中，它主要是指一个人整体的遗传素质、健康状况和生命活力。
2.2外延肾的生殖功能
从上面所讨论的"肾藏精"这一概念不难想到"肾"与生殖的关系。几千年来，中医学一直认为肾藏精，主生殖。劳倦过度，房室不节，可致肾虚。肾中精气充盛，不断产生"天癸"，起着维持人体生殖功能的作用。也许就是从中医学判定"肾藏精"的时候起，就把肾与生殖功能联系在一起了。但是，现代科学发现肾与生殖没有直接关系。所以肾的生殖功能主要是生殖系统的功能，也就是说生殖系统属于中医学"外延肾"的一部分。当然，由于中医学"外延肾"代表着整个人体的遗传素质、健康状况和不同发育阶段的代谢组，而所有这些都与生殖功能有着密切的相互关系。因此，中医学"外延肾"的生殖功能还与中医学"外延肾"的许多其他功能有着密不可分的联系。
2.3外延肾的纳气功能
中医学认为肾主纳气。纳气是什么意思呢？纳气就是受纳吸入的气。当然，吸入的气中只有其中的氧气被受纳，被利用，用来氧化体内的代谢底物，生成二氧化碳。剩余的氮气、惰性气体和体内产生的二氧化碳则再由肺呼出。《难经》云"呼出心与肺，吸入肾与肝"。表面上看呼出于肺是对的，但出于心就现代医学就认为不对了。不过，正如上面讲的呼出的气中有氮气，还有来自全身的二氧化碳。这些二氧化碳则主要靠心脏所推动的血液循环来从全身运输到肺部呼出体外。所以呼与肺有直接关系，与心脏有最近的间接关系。而"吸入肾与肝"中所讲的肾就是代表全身组织细胞里的代谢组，当然也应该包括人和动物体内代谢最活跃的肝脏。肝脏、脑，以及运动的肌肉是利用摄入之氧气最主要的器官。说吸入肝现代人认为解释有些牵强，但也有一定的道理。正是由于纳气是受用吸入的气中的氧气，是全身组织细胞的功能，是全身的代谢组所表现出来的特征。正如前面所说，"外延肾"的一个基本组成成分就是全身的代谢组。所以，纳气功能也是中医学肾的外延功能或"外延肾"的功能。
身体健壮，代谢旺盛，全身组织细胞利用氧气的能力和利用量就大，细胞产生二氧化碳的量也大。血液中二氧化碳浓度升高会刺激延髓及其以上脑干部位的呼吸中枢而加快及加深呼吸。中医学"外延肾"的纳气功能也就强盛，即"肾纳气，其息深深"。相反，若身体羸弱，代谢缓慢。那么，呼吸就表浅，即"肾不纳气"。
2.4外延肾的先天之本功能
中医学肾的本质代表着人体先天的遗传基因组特质，以及在这一基础上在环境因素的影响调控之下所表现出来的代谢组。因此，肾是先天之本这一古老的说法与现代科学是相通的。所不同的是中医学的肾在这里不是单纯指解剖结构上的肾脏。而是用肾这一概念指代人体的基因组特质以及人体在某一时期、某一生理条件下代谢组的活力和平衡状态。古人为何用肾来指代先天之本呢？在古代医学经典中未见有具体说明。直到明代李中梓所著的《医宗必读》中才见有这样的解释："肾何以为先天之本？盖婴儿未成，先结胞胎，其象中空，一茎透起，形如莲蕊。一茎即脐带，两蕊即两肾也，而命寓焉。"其中又引《仙经》曰："婴儿初生先两肾，未有此身，先有两肾，故肾为藏腑之本"。根据《医宗必读》和《仙经》之见，好像两肾是胎儿中出现较早的器官。不过，现代医学认为事实上并非如此。现代科学告诉我们，胚胎较早的分化是在囊胚时期，首先分化出滋养层和内细胞团。内细胞团的细胞再分化为胚体。内细胞团首先分化出外胚层和内胚层。在脊索和中胚层出现时，部分外胚层分化为神经板，进而形成神经褶、神经管，再形成脑和脊髓。另外，出现较早的其他器官就是心脏。但中医讲五脏肾属水，是胎儿最早形成的物质基础，而胎儿发育后期直到终生所具有的两肾是继前肾、中肾相继退化之后才出现的后肾。所以，肾（后肾）的出现是比较晚的。说"未有此身，先有两肾"是最早形成的，但外形、物质观察显然是不恰当的。但是，如果说中医学的"外延肾"，即先天之本的肾先于胚胎而成则是很科学的。也就是说这个先天之本，就是人体特定的遗传物质，或者基因型。它在精卵结合形成胚胎之时就已经确立了，先于身而生。由此，也进一步说明提出中医学"外延肾"之概念的必要性。以此来修正中医学理论中的某些偏差也许是中医学理论与现代科学接轨的一座很实用的桥梁。
当把肾为先天之本的概念与遗传特质联系起来之后，就不难理解肾藏元阴和元阳的概念了。众多医家都提出肾阴肾阳是人体各脏腑阴阳的根本，五脏六腑的阴都由肾阴来供给，五脏六腑的阳都由肾阳来温养[5]。五脏有病时间久了都会影响到肾。这也进一步证明中医学的肾（外延肾）即是人体的遗传特质和代谢组的状态。按照中医学理论，阴阳是无限可分的。就人来说，女为阴男为阳；就脏腑来说，脏为阴腑为阳；就生殖细胞来说，卵子为阴精子为阳；就生物分子来说，蛋白质为阴核酸为阳；就反向平行互补的双链DNA来说，一条链为阴，另一条链为阳。卵子除了含有一套基因组之外，还包含了大量的蛋白质和其他营养成份，因而其性偏阴；精子中则以核酸为主，蛋白质较少，因而其性偏阳。从精卵授精形成新生命个体的那一瞬间起，人（或其他生物）就继承了先天之元阴和元阳。这元阴和元阳在后天营养的滋育下不断发展壮大。当然，到了一定程度之后，这种元阴和元阳又会逐渐衰弱直至消亡。
命门的概念进一步说明中医学的肾对人体的生命来说非常重要。自《难经》云"肾有两脏也，其左为肾，右为命门"。后来不断提出不同的认识："两肾皆为命门"，"命门在两肾之间（对脐附脊骨）"，以及"命门为肾间动气"等说法。到明末赵献可在《医贯》中更为明确地指出："命门，是为真君真主，乃一身之太极，无形可见，两肾之中是其安宅也"。由此可见，古人已经距离认识生物分子的代谢过程对生命的重要意义很接近了。但终究由于时代的局限和缺乏现代科学实验，还是把决定生命过程的分子机制安宅到了两肾之中。这也进一步说明中医的"外延肾"主要包括了决定人身之生命的最根本的物质基础，即基因组、蛋白质组和代谢组。总之，不管中医古籍中如何把命门与肾相互联系，但随着中医学的发展人们已经逐步认识到命门并不是某个（些）专门的组织器官，而是围绕肾而强调的人体生命力的体现或代谢组的活力。
2.5外延肾的腰膝强健功能
中医学肾功能的虚弱常与腰膝酸软相联系。中医肾主骨，而腰和膝都是支撑身体的关键部位。为何肾功能虚弱能使腰膝酸软呢？前面说过肾为先天之本的涵义是指人体特定的遗传特质和代谢组。随着人体的衰老，核基因的表达调节会向着衰老的方向转变。而线粒体基因突变的增加则更是与肌肉、神经系统的衰老有着更为密切的联系。人体初生时，其各组织细胞中的线粒体经过了母体卵子发生过程中的线粒体遗传瓶颈的筛选作用，所含有的线粒体DNA(mtDNA)一般都是野生型的。当然，假若线粒体遗传瓶颈的筛选作用失常，胎儿或新生儿也有可能患比较严重的遗传性疾病。随着人体的衰老，细胞中的DNA，特别是mtDNA会积累很多突变。特别是肌肉和神经细胞中会有越来越高比例的线粒体失去正常功能。随着肌细胞的衰退和肌肉力量的减弱，自然会出现腰膝酸软现象。现已证明许多补肾中药可以调节和改善基因组的表达[6-11]，甚至激活干细胞的分化[12]，"外延肾"与机体代谢组的关系已成为不争的事实。同样可以推测补肾中药应该有加强肌肉生理活性和力量的作用，使衰退了的肌肉细胞重新恢复代谢活力，甚至促进肌肉中的干细胞分化出新的肌细胞。现已证明锻炼可以改变细胞中的基因表达，甚至肌肉和神经组织中的干细胞在一定条件下也可分裂分化成新的肌肉细胞或神经细胞[13-15]。这样看来，中医中药当然也可以改善人体的生理状态和力量，即补肾中药可以治疗腰膝酸软了。这些又有力地旁证了"外延肾"的基因组和代谢组本质。
2.6外延肾与代谢调节的关系
如前所述，中医学"外延肾"最基本的功能是机体代谢组的功能状态。而代谢组的功能状态是在基因组特质的基础上，受着环境、神经、内分泌、自分泌，以及组织细胞自身生理状态等众多因素的调节。而环境因素的影响，神经和内分泌组织器官本身的生理状态又会影响"外延肾"的功能状态。几十年前，中医学界的前辈们就观察到了肾阳虚、肾阴虚病症与丘脑、下丘脑、垂体、甲状腺、性腺、肾上腺等的功能状态有着密切关系[16-18]。因而把中医学肾的功能与这些器官相关联起来[5,17-20]。不过，这些器官既不是中医学的肾，也不是外延肾。它们的功能只是"外延肾"功能的体现，而不能把它们的功能说成是肾的功能。而整体代谢组功能的降低或提高，以及平衡状态如何，又会显著地影响机体的免疫能力。所以，"外延肾"与免疫功能也密切相关[20-22]。
3.针对本脏肾及外延肾的医疗和保健
无论是作用于基因表达模式的慢调节和作用于神经、激素及酶水平的快调节，最终都是对代谢组水平和代谢方向及平衡状态的调节。由于代谢组的整体活力水平反映着人体的健康程度和生命活力，所以针对中医学肾（外延肾）的中医中药几乎都是以补为主。心、肝、脾、肺之火都可泻，唯独肾火几乎从来都不可泻。因而，用于肾的中药，无论是补阴还是补阳，几乎都是补的。另外，即使同是补肾中药，甚至是同一味中药中的不同化学成份，也可能会分为作用于快调节的成份和作用于慢调节的成份。在较紧急的状况下，首先要选用作用于快调节的中药（成份）挽救性命(即中医学的急则治标)；而在非紧急状况下，则更重要的是要选用作用于慢调节的中药(成份)来调节基因组的表达模式，使代谢组平稳地过渡到平衡、旺盛状态(也即是中医学的治病必求于本)。对于正常(健康或亚健康的)人来说，日常的饮食保健，以及针刺按摩、身体锻炼、入静养心、服食补益中药等则是对中医学肾，特别是"外延肾"的日常保养过程。在这个过程中慢慢地调节了基因组的表达模式及状态，提高了代谢组的旺盛程度和平衡状态，从而达到养生的最终目标。
4展望
恰当的新概念的提出，是推动科学发展的发动机。中医学近几百年来之所以发展缓慢，与没有合适的新概念提出，给现代人更多的结合点也有一定关系。因而，尽管费了好大的劲发现了中医学的肾与下丘脑-垂体-靶腺轴以及免疫网络和内分泌等有着密切关系。但是，一直没有提出恰当的新概念让现代人接受来推动中医学理论的实质性发展。一旦有了恰当的新概念，就等于给一辆机车装上了可见的发动机。离它的多形快速前进就不远了。有了"外延肾"的概念，就不难提出相应的"外延心"、"外延脾"、"外延肝"、"外延肺"等概念或其他类似的新概念。由此，就能够很快地使中医学理论与现代医学接轨，并借助于现代科学的新知识、新理论和新技术，在充分发挥中医学多项优势的基础上使其发展成一门独具特色让更多人理性接受的医学。
